1 事故简介
    2016年10月15日14时01分，新疆生产建设兵团第三师电力有限责任公司某35 kV变电所内，变电所运行值班员张某接到调度人员电话，将10kV 1号电容器（4 800 kvar）由冷备用转为运行，将2号电容器（2 400 kvar）由运行转为冷备用。
    14时10分，张某开始操作，在监护人员距离操作人员较远的情况下，张某未履行唱票、复诵操作，直接将2号电容器母线侧隔离开关拉开（“五防”已坏），导致2号电容器母线侧隔离开关三相瓷绝缘子爆炸损坏，全所停电，事故损失负荷15 MW，直接经济损失10 000余元。

    2 事故原因分析
    从这起事故来看，原因是多方面的，也是一起典型的人为责任恶性电气误操作事故，主要事故原因分析如下：
    （1）“五防”已坏，解锁钥匙使用不规范，防误操作管理不严格。在“五防”已坏的情况下，防误专责人员未到现场进行解锁监护，未认真履行防误管理规定。
    （2）运行人员专业知识欠缺，责任意识淡薄，思想麻痹大意，工作态度散漫不认真。“两票”执行不严格，习惯性违章现象严重，违反倒闸操作规程，未逐项唱票、复诵，未按照操作票规定逐项操作。
      （3）监护人员没有认真履行监护职责，把关不严，未对现场进行安全检查，没有起到监护职责。

    3 防范措施
    （1）严格执行倒闸操作规程，加强“两票”管理，严格遵守现场安全制度，防止各种人为误操作事故发生。
    （2）查清事故原因，并针对事故原因及暴露的突出问题提出事故防范和整改措施。总结典型案例，组织全体运行人员学习。加强运行人员安全技能培训。
    （3）认真吸取事故教训，深入开展安全隐患排查。对变电所“五防”装置缺陷、危险源、安全隐患进行排查整改处理，制定综合治理措施，坚决防止各类人为误操作事故的发生。
    （4）对于变电所存在缺陷的情况，安全监督和运维技术部门要深人现场，切实履行职责，加强现场监督，强化风险辨识和危险源分析，确保现场人身安全和设备安全。